溶栓療法 急性心肌梗塞新進展
靜脈溶栓療法在急性心肌梗死(AMI)中的地位已經確立。但是，溶栓療法仍存在許多問題。
文／楊傳華．陸峰
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靜脈溶栓療法在急性心肌梗死(AMI)中的地位已經確立。但是，溶栓療法仍存在許
多問題，如只有1/3AMI患者適於接受溶栓治療，不適於溶栓治療的，患者病死率
高；溶栓療法僅能使1/4的患者達到冠狀動脈充分持久再通，早期和晚期病死率仍
較高；無論使用何種溶栓藥物，其梗死相關血管(IRA)開通率的極限為75%～85%等
。實驗研究與臨床試驗表明，在AMI溶栓時應用中醫藥治療來降低溶栓過程中的副
作用，增加溶栓療效，可能是一條值得探索的途徑。
※開通IRA和防治再閉塞
溶栓治療使IRA盡早、盡快、充分而持續地再灌注是治療中的一個主要目標。中國
天津中醫學院第一附屬醫院李靜等選擇發病6小時內的AMI患者，隨機分為對照組
和治療組，兩組均給予尿激(UK)及常規治療，治療組再加用逐痹湯(丹參30克煎汁
100毫升，並用三七粉1.5克沖服)。結果發現，治療組的臨床冠脈再通率、臨床病
死率、併發症與對照組比較均有顯著性差異，且治療組血液流變學指標較對照組
明顯改善。表明逐痹湯具有提高冠脈再通、降低臨床病死率和併發症的作用。
上海第二醫科大學盛淨等觀察了燈盞細辛干預血小板、凝血、纖溶等功能對AMI溶
栓治療的影響。結果表明，單純UK溶栓治療有一定再通率，但再通時間較長，並
有明顯的再閉塞發生率。在UK溶栓治療同時應用燈盞細辛能明顯改善血小板聚集
率、血栓素B2(TXB2)等方面的變化(P<0.001)，能升高血中組織型纖溶原激活物(
P<0.001)、抗凝血因子Ⅲ濃度(P<0.05)，降低低纖溶原激活物抑制物(PAI)濃度(
P<0.001)。
※防治溶栓後心肌缺血
溶栓再灌注治療後的心肌缺血－－再灌注損傷直接降低了溶栓的「淨效益」，如
何減輕再灌注損傷以取得更好的「淨效益」是當前關注的熱點。遼寧中醫學院附
屬醫院陳民等將58例AMI患者隨機分為常規治療組(UK)和合用參麥組(SUK)，兩組
西醫治療相同，SUK組加用參麥注射液。結果發現，SUK組靜脈溶栓時再灌注心律
失常的發生率、溶栓治療併發症(嚴重心律失常和心力衰竭)發生率顯著下降，SU
K組的病死率、梗死後心絞痛及休克的發生率亦明顯低於UK組，同時SUK組較UK組
的出血併發症及過敏反應也有所下降。其作用機制可能與參麥注射液具有加速損
傷心肌細胞DNA複製和蛋白質合成，有利於損傷修復，且具有清除氧自由基效應有
關。
※保護再灌注後左心功能
AIM後左心室重構和心功能是影響患者預後的重要因素。雲南第一人民醫院李文等
將54例AMI患者隨機分為燈盞徵組(行再灌注治療同時給予肝盞花注射液45毫克靜
脈滴注)和對照組(行再灌注治療)。結果燈盞花組治療兩天的左心室收縮末容積(
P<0.05)、左心室舒張末容積(P<0.05)及左心室射血分數(P<0.01)、舒張期充盈速
度E峰/A峰值(P<0.01)均較同時期對照組明顯改善。表明在再灌注治療過程中，燈
盞花能增加再灌注療效。
※減少溶栓後早期合併症
中國中醫研究院西苑醫院董泉珍等對20年中收治的304例AMI的臨床療效和中醫辨
證論治規律進行了回顧性分析。結果表明，早期溶栓治療(發病6小時內入院且年
齡小於75歲，給予UK靜脈滴注)可顯著降低住院病死率。中醫藥治療有助於降低心
律失常、泵衰竭、栓塞等併發症。脈象、舌象和症候統計反映中醫辨證以氣虛、
血瘀、痰濁為主，治療以益氣活血、豁痰通痹為主。
如上所述，中西醫結合方案已獲得了初步療效。但從中也可以看出，其確切作用
機制尚未完全闡明。今後，應通過大規模、多中心、前瞻性、盲法的隨機對照臨
床試驗，合理篩選藥物，真正評價藥物治療手段對預後終點而不僅是對臨床替代
終點的影響，以進一步發展和完善中西醫結合溶栓療法。
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